МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова
Санкт-Петербургский филиал
Кафедра офтальмологии СПб МАПО
ПРИМЕНЕНИЕ
ЛЕЙКОСАПФИРОВОГО ЭКСПЛАНТОДРЕНАЖА
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНЫМИ
ФОРМАМИ ГЛАУКОМЫ
Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И.,
Науменко В.В., Качурин А.Э.
Санкт-Петербург 2011
ВВЕДЕНИЕ
Важность и актуальность проблемы лечения глаукомы определяется широкой распространенностью заболевания и тяжестью его последствий (7).
Хирургическое лечение глаукомы является основным и наиболее эффективным методом для достижения компенсации внутриглазного давления (ВГД) на поздних стадиях заболевания (6, 9, 12, 13, 14), особенно в случаях, резистентных к традиционной гипотензивной хирургии.
В современной офтальмохирургии глауком особое место отводится имплантации дренажей, изготовленных из различных материалов.
Известные дренажи для отвода внутриглазной жидкости (ВГЖ) при глаукоме представляют собой устрой-ства в виде трубочек или пластинок с каналами и отверстиями, которые устанавливают обычно в одной из зон передней или задней камер глаза.
Особую популярность и распространенность получили переднекамерные дренажи из-за более простой техники имплантации и отсутствия осложнений со стороны заднего отрезка глаза. Обычно дренаж проводится в переднюю камеру транссклерально или транслимбально и фиксируется швами. Нередко дополнительно требуется его покрытие ауто- или аллотканями для предотвращения рубцевания.
Разнообразие вариантов конструкции и применяемых материалов говорит, с одной стороны, о несомненном интересе к этому вопросу, с другой - об отсутствии абсолютно надежной конструкции и общепризнанной методики применения этих устройств.
Операции дренирующего типа с применением трубчатых эксплантодренажей из различных материалов признаны одними из самых эффективных в отношении создания оттока ВГЖ (3, 5, 8, 10, 16, 17, 22). Однако, по данным многих авторов, эффективность таких операций в значительной степени снижается по мере увеличения сроков наблюдения (4, 20, 21).
Известны недостатки полимерных материалов, из которых изготовлено большинство дренажей, заключающиеся в изменении со временем их свойств и связанным с этим ухудшением дренажной функции имплантатов (11, 15). Отмечено также, что при использовании полимерных материалов, например, силикона или пропилена, примерно в 20% случаев наблюдается образование рубцовой фиброзной ткани в области наружного или внутреннего отверстия дренажной трубки или вокруг ее, что приводит к его сдавлению или обтурации просвета (2, 4, 23, 24). Прекращено, например, применение имплантатов из нержавеющей стали, что было вызвано развитием в послеоперационном периоде выраженных воспалительных реакций с отторжением инородного для организма материала.
Пристальное внимание многих исследователей привлечено к поиску новых материалов для создания интраокулярных дренажей, у которых бы отсутствовали вышеупомянутые недостатки (1, 18, 19).
Санкт-Петербургским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с производственной компанией «ВИМ» разработан и апробирован в экспериментальных и клинических условиях оригинальный эксплантодренаж, предназначенный для имплантации в переднюю камеру глаза, изготовленный из лейкосапфира. Лейкосапфир - инертный, биологически совместимый материал высокой прочности, сохраняющий свои свойства неизменными в течение многих десятилетий. Инертность, биологическая совместимость и длительное сохранение свойств этого материала при имплантации в ткани глаза человека доказана при более чем десятилетнем успешном клиническом применении лейкосапфира в качестве материала для изготовления интраокулярных линз. Эти модели ИОЛ Санкт Петербургским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» защищены патентами РФ №2026039, №20026652, №2026040, проведена имплантация более чем 10 000 таких линз. Выяснено, что после имплантации лейкосапфира в ткани глаза практически не наблюдается воспалительной реакции, отсутствует образование фиброзной капсулы, разрастания рубцовой ткани. Твёрдость материала эксплантодренажа исключает сдавление его в процессе репарации тканей ложа. Немаловажно также, что сапфир обладает высокой термостойкостью, следовательно его стерилизация может производиться в обычных хирургических автоклавах, без применения специальных химических веществ или ионизирующей радиации, что обеспечивает абсолютную стерильность дренажа.
Именно эти свойства лейкосапфира и послужили предпосылкой для разработки эксплантодренажа для хирургического лечения рефрактерных, устойчивых к традиционной гипотензивной хирургии форм глаукомы. Отработке конструктивных параметров и формы экспантодренажа предшествовала экспериментальная апробация фантомов на энуклеированных глазах животных и человека. По завершению этого этапа исследования были определены все технические условия, что привело к созданию лейкосапфирового эксплантодренажа (ЛЭД), защищенного патентом РФ на полезную модель №53894 (авторы Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э.), с дальнейшим его применением в клинике.
ЛЕЙКОСАПФИРОВЫЙ ЭКСПЛАНТОДРЕНАЖ ДЛЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Эксплантодренаж представляет собой трубку диаметром 0,7 мм, длиной 2,4 мм. Вершина имеет скос под углом 60 градусов с затупленными краями. Основание на протяжении 0,5 мм расширено и имеет диаметр 0,9 мм с площадками для захвата специальным инструментом - {rokbox title=|Пинцет-манипулятор для фиксации ЛЭД
Диаметр просвета трубки на всем протяжении неизменен и равен 0,3 мм.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ
Абсолютные показания:
- Ранее оперированные, рефрактерные формы первичной, вторичной и врожденной открытоугольной глаукомы 1-4 стадий с любым уровнем ВГД.
- Первичная и вторичная формы глауком с открытым радужно-роговичным углом, неоперированная хирургическими методами глаукома 2-4 стадий с медикаментозно некомпенсированным уровнем ВГД.
Относительные показания:
- Открытоугольная глаукома 1 стадии с субкомпенсированным уровнем ВГД, после безуспешных лазерных операций, при максимальном медикаментозном режиме.
Абсолютные противопоказания:
- Острая и хроническая закрытоугольная глаукома.
- Любые формы глаукомы, сопровождающиеся блокадой радужно-роговичного угла и измельчением передней камеры.
Относительные противопоказания:
- Острая и хроническая первичная, вторичная и вроженная открытоугольная глаукома с узким радужно-роговичным углом.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ
Операцию производили с обязательным использованием операционного микроскопа, обычное увеличение 10 крат.
Хирургический инструментарий для выполнения операции необходим следующий: блефаростат, микрохирургические ножницы, лезвиедержатель с общехирургическим лезвием или микрохирургический нож с дозированной подачей кристаллического лезвия, микропинцеты, иглодержатель, шовный пинцет, офтальмологический микрокаутер, атравматические иглы с микрохирургическим шелком, полиглактином или викрилом 8-0. Для заполнения передней камеры вискоэластиком пользовались шприцем 1 или 2 миллилитров с тупоконечной канюлей или инъекционной иглой. В качестве вискоэластичного препарата использовался 2% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы. Для создания туннельного разреза применялся нож-расслаиватель или стандартный калиброванный нож-кератом 3,2 мм.
Для выполнения основного этапа операции - имплантации эксплантодренажа применяли обычный шовный пинцет или фиксирующий ЛЭД – специальный пинцет-манипулятор.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ
Подготовку больного к операции начинали с оценки стадии глаукоматозного процесса, формы глаукомы с учетом состояния радужно-роговичного угла и определения уровня офтальмотонуса. Проводили общепринятые офтальмологические клинические исследования с определением периметрических, тонографических показателей, и т.д. При офтальмоскопии оценивали индекс отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва.
Больные проходили полное клиническое обследование у специалистов и, при необходимости проводили рекомендованное ими лечение. Выполняли общепринятые клинико-лабораторные исследования для оценки состояния здоровья пациента.
Накануне вечером и в день операции утром больные получали седативные препараты и ингибиторы карбоангидразы. Примененяли перед операцией местные гипотензивные препараты: b-блокаторы, простогландины и т.д.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Обычно для проведения операции эксплантодренирования передней камеры общее обезболивание не требовалось и было достаточно местной анестезии с премедикацией.
Анестезию проводили традиционным способом с использованием общепринятых растворов анестетиков.
Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы проводили в верхнем секторе в 7-8 мм от лимба параллельно последнему, протяженностью 5-7 мм. Лоскут конъюнктивы сдвигали в сторону роговицы, обнажая склеру непосредственно у хирургического лимба.Менее надежным приемом формирования конъюнктивального лоскута являлся способ "к экватору",Выкроен склеральный лоскут так и в раннем послеоперационном периоде была возможна наружная фильтрация.
На верхнюю прямую мышцу накладывали уздечный шов. Проводили гемостаз со щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры.
Для профилактики цилиохориоидальных отслоек проводили заднюю склерэктомию обычно в зоне вмешательства.
1 ВАРИАНТ: Методика операции с традиционной техникой имплантации ЛЭД.
Микрохирургическим ножом с дозированной подачей лезвия или общехирургическим ножом намечали прямоугольный лоскут склеры 4 х 4 мм основанием к лимбу толщиной не менее 1/3 склеры. Проводили парацентез роговицы и заполняли передюю камеру раствором вискоэластика до легкой гипертензии. Формирование лоскута проводили ножом-расслаивателем примерно до уровня трабекулы (рис. выше). Проникновение в переднюю камеру выполняли иглой диаметром около 0,3 мм (рис. 6,7).
При этом направление движения иглы было параллельно плоскости дна склерального лоскута.
Лейкосапфировый эксплантодренаж устанавливали в проколе с помощью пинцета-манипулятора (рис. 8)
Дополнительной его фиксации обычно не требовалось. Склеральный лоскут укладывали на место, на углы накладывали узловые швы (рис. 10)
Ушивали раздельно тенонову капсулу и конъюнктиву (микрохирургический шелк или викрил 8-0). Субконьюнктивально вводили кортикостероид с антибиотиком.
2 ВАРИАНТ: Формирование туннельной
дренажной зоны.
Микрохорургическим ножом с дозированной подачей лезвия проводили линейный надрез склеры параллельно лимбу в 5-6 мм от него на 1/3 толщины склеры длиной 5 мм. Ножом-расслаивателем или ножом-кератомом формировали туннель шириной около 5 мм, но без проникновения в переднюю камеру (рис.11).
Последяя вскрывалась путем пункции иглой диаметром не более 0,3 мм, присоединенной к шприцу с вискоэластиком (см. выше).
Передняя камера заполнялась вискоэластиком до легкой гипертензии. Лейкосапфировый эксплантодренаж устанавливался в проколе при помощи пинцета-манипулятора с выстоянием в переднюю камеру около 0,5 мм (не более 1 мм) (рис. 13, 14).
Дополнительной фиксации эксплантодренаж обычно не требовал.
Накладывали узловые швы на тенонову капсулу и непрерывный шов на разрез конъюнктивы (микрохирургический шелк или викрил 8-0) (рис. 15).
Операцию заканчивали выполнением субконъюнктивальной иньекции кортикостероида с антибиотиком.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
При отработанной технике время операции не превышало 15-20 мин. Послеоперационное ведение больных, перенесших операцию – практически не отличалось от общепринятых методик ведения больных после гипотензивных вмешательств.
Больным разрешалось вставать через 3-5 часов после операции. Первую перевязку проводили на следующий день после операции, во время которой обычно инстиллировали дезинфицирующие капли, стероиды, мидриатики по показаниям. В зависимости от выраженности послеоперационной реакции глаза, и при необходимости, назначали стероиды в инъекциях местно. Необходимость назначения препаратов перорально и парентерально для подавления воспалительных реакций возникало крайне редко. Со второго дня после операции больным проводится закапывание капель 4-6 раз в сутки в течение первой недели, с последующим переходом на 3 раза в день в течение месяца.
В ряде случаев контроль положения экспланодренажа по отношению к роговице и радужке, состояние просвета, а также фильтрационной зоны проводили при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ) (рис. 16).
На 5-6 день больные выписывались на амбулаторное лечение у офтальмолога по месту жительства или врача кабинета реабилитации.
По окончании амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства или работы больного повторяли полное обследование оперированного глаза. В течение первого года после операции больного осматривали ежемесячно, а затем не реже одного раза в квартал.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Во всех случаях в ходе операций осложнений и технических проблем не наблюдалось.
Основным осложнением в раннем послеоперационном периоде являлась гипотония, связанная с гиперфильтрацией ВГЖ под конъюнктиву или развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО), отмеченные соответственно в 11-15% случаев. При развитии ЦХО проводилась общепринятое консервативное лечение.
При наличии мелкой передней камеры и гипотонии в ряде случаев оказывалось эффективным введение в переднюю камеру раствора вискоэластика через операционный парацентез роговицы.
Развитие гифем высотой 1-3 мм отмечалось в 5-8% случаев, обычно не требовало хирургической коррекции.
Отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать производство этой операции, особенно с применением туннельного доступа, больным глаукомой амбулаторно, что открывает перспективы ускорения их медицинской реабилитации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Непосредственные гипотензивные результаты после установки ЛЭД у всех оперированных нами больных (85 больных с различными формами открытоугольной глаукомы 2-4 стадии) оказались положительными. ВГД было нормализовано без применения дополнительных гипотензивных препаратов во всех случаях.
Сроки наблюдения составили от 6 до 40 месяцев. Отдаленные гипотензивные результаты представлены в таблице №1.
Как видно из таблицы, сохраняются успешными 91,8% всех операций, причем у 59 больных (69,4%) – без применения лекарственных препаратов. Наилучшие результаты у больных с первичной глаукомой, декомпенсация наблюдалась у 4 больных. Относительно наибольшее число неудач среди больных неоваскулярной глаукомой – 33.3%.
Полученные нами результаты позволяют рекомендовать разработанную нами технику операции в широкую клиническую практику, особенно у пациентов с рефрактерными формами открытоугольной глаукомы любой этиологии и сделать следующие выводы.
ВЫВОДЫ
1. Операция эксплантодренирования передней камеры с применением дренажа из лейкосапфира является безопасным и эффективным вмешательством при хирургическом лечении больных с различными формами глаукомы при любом уровне ВГД.
2. Прозрачность материала позволяет контролировать положение и состояние просвета дренажа и зоны фильтрации в послеоперационном периоде при помощи оптических методов, в том числе и с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ).
3. Техническая простота разработанных вариантов вмешательств с невысоким уровнем операционных и послеоперационных осложнений, стойкость гипотензивного результата в отдаленном послеоперационном периоде, позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому использованию.
4. Эксплантодренаж из лейкосапфира обладает высокой термостойкостью, что позволяет проводить его стерилизацию методом автоклавирования без применения специальных химических веществ или ионизирующей радиации.